Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA)

Kjønnsinkongruens - barn og unge under 18 år, BUPA

Den medisinske diagnosen Kjønnsinkongruens beskriver en situasjon der en person oppfatter å ha en kjønnsidentitet som ikke samsvarer med det kjønn vedkommende er tilskrevet ved fødsel. En betingelse for å få diagnosen er at du har kjønnsdysfori, som defineres som et ubehag ved at kroppens anatomiske kjønn og din egen opplevelse av kjønnsidentitet ikke matcher. En ny betegnelse for fenomenet der det ikke er samsvar mellom tillagt kjønn ved fødsel og opplevd kjønn senere i livet er «kjønnsinkongruens».

Innledning

Fra 15. mai 2017 ble Nasjonal behandlingstjeneste (NBTS) delt mellom Barne- og ungdomsklinikken og Nevroklinikken i Oslo universitetssykehus. 

Alle pasienter under 18 år, både nye henviste og de som er under 18 år og allerede er under utredning og/eller behandling på NBTS, er nå  ivaretatt i «Teamet for kjønnsidentitetsutredninger av barn og unge» (KID-Teamet) på Barne- og ungdomsklinikken, under Avdeling for barn og unges psykiske helse på sykehus (S-BUP). KID-Teamet tar imot alle som opplever kjønnsidentitetsutfordringer, kjønnsinkongurens og kjønnsdysfori, men kan per i dag kun tilby behandling til de som oppfyller kriterier for diagnosen Kjønnsinkongruens. Det finnes ingen nedre aldersgrense for å henvises til teamet, derimot finnes det aldersgrenser for ulike typer av behandling.

Henvisning og vurdering

Ved mistanke om kjønnsdysfori skal pasienten henvises av fastlegen til spesialisthelsetjenesten lokal, dvs til lokal Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Etter at BUP har gjennomført en bred barne- og ungdomspsykiatrisk utredning henviser BUP på indikasjon til Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens barn og unge, Teamet for kjønnsidentitetsutredninger av barn og unge (KID-Teamet).

Det forutsettes at alle pasienter som henvises til «Teamet for kjønnsidentitetsutredninger av barn og unge (KID-Teamet) har en behandlingskontakt på BUP lokalt som utredningsteamet kan samarbeide med.
Enkelte pasienter velger å bli henvist fra privatpraktiserende avtalespesialister. Samme henvisningskrav gjelder for disse.

Ventetider frem til første time varierer avhengig av hvor mange som går i utredning hos teamet. Utredningsteamet sender ut en innkallelse med posten med opplysninger om dato, tid og plass for første treff. Mellom tre til ni måneders ventetid er vanlig. Parallelt med denne ventetiden anbefales at man fortsatt har kontakt på lokal BUP for fortsatt utforsking av kjønnsidentitet og eventuell behandling av tilleggslidelser.  Til første samtale innkalles pasientens behandler på lokal BUP sammen med pasienten og begge foresatte.

Helsepersonell

Sjekkliste for henvisning - fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning

fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning

Følgende utredning av barnet/ungdommen er ønskelig fra lokal BUP før henvisning til «Teamet for kjønnsidentitetsutredninger av barn og unge" (KID-Teamet):

  • Utviklingsanamnese inklusive familieforhold
  • ASEBA (barn/ungdom, foresatte, lærer)
  • Semistrukturert intervju (Kiddie-SADS, CAS)
  • Utredning av kognitiv funksjon om aktuelt (WISC, pedagogisk utredning eventuelt andre observasjoner)

Utredning med tanke på sosialt samspill og autismespekterlidelse
Forskning viser er overhyppighet av autismespekterlidelser hos pasienter med kjønsinkongurens (opp mot 30%). Det er derfor viktig å screene for dette. Det finnes ikke mange screeningsverktøy som er reliable nok, men vi kan anbefale disse som anbefales fra «Retningslinje for utredning av ASD i Helse Sør Øst».

Regional retningslinje for utredning og diagnostisering av autismespekterforstyrrelser på bufdir.no 

Utforskning av kjønnsidentitet, kropp og seksualitet bør også inngå i henvisingen og bli ivaretatt parallelt med utredningen i KID-teamet. Egen nedskrevet beskrivelse av opplevelse av kjønnsidentitet i barndom, pubertet og ungdomstid kan med fordel legges ved henvisningen.

Aktuelle dokumenter sendes med henvisningen for å gjøre sikre god vurdering og forkorte utredningsprosessen.

Pasienter som presenterer seg med kjønnsdysfori kan slite med psykiske vansker eller bekymringer, enten det er relatert eller ikke-relatert til en historie med kjønnsdysfori. Mulige vansker eller bekymringer inkluderer angst, depresjon, selvskading, historie med overgrep og omsorgssvikt, tvangshandlinger, rusmisbruk, seksuelle problemer eller utfordringer, spiseforstyrrelser, psykotiske symptomer, og lidelser innenfor autismespekteret.

Lokal BUP bør screene for både disse og andre psykiske helseproblemer. Disse vanskene eller bekymringene kan være betydelige kilder til sterkt ubehag, og hvis de forblir ubehandlet, kan de komplisere prosessen med utforsking av kjønnsidentitet, og med å finne løsninger med hensyn til kjønnsdysfori. Fokus på disse vanskene eller tilstandene kan i stor grad avhjelpe prosessen mot å finne en løsning med hensyn til kjønnsdysfori, gjøre eventuelle valg av kjønnsrolle enklere, legge til rette for å ta informerte beslutninger om medisinske tiltak og sannsynliggjøre bedre livskvalitet.

Det er mulig å be om konsultasjon med oss i forkant av henvisning og det er mulig å ta telefonisk kontakt for drøfting.


Søknadene blir vurdert løpende og det gis raskt beskjed hvis søknaden ikke tas imot.
Alle henvisninger skal sendes via sentralt henvisningsmottaket på Oslo universitetssykehus:

NBTS barn og unge, Teamet for kjønnsidentitetsutredninger av barn og unge (KID-Teamet)
Avdeling for barn og unges psykiske helse på sykehus (S-BUP)
Barne- og ungdomsklinikken, Rikshospitalet
Oslo Universitetssykehus
Postboks 4950 Nydalen
0424 Oslo
Tlf. +47 23 07 49 40

Telefontid hver tirsdag klokken 14.00-15.00

Send henvisninger til Oslo universitetssykehus til henvisningsmottaket (oslo-universitetssykehus.no)

Utredning

Teamet for kjønnsidentitetsutredninger av barn og unge (KID-Teamet) består av barne- og ungdomspykiater, psykolog og barnelege. Teamet samarbeider tett med barnelege som er ekspert på hormoner (barneendokrinolog). Det er er også tilknyttet plastikkirurg og gynekolog til teamet.

Samtaler i KID-teamet

På det første møtet skal du få informasjon om hva utredningen går ut på. Hvor lang tid utredningen tar varierer fra person til person. Hvilke momenter som inngår og hvor lang tid utredningen tar avhenger av dine behov.

Utredningen vil kunne ta lengre tid dersom du selv eller utredningsteamet er usikre på om kjønnskorrigering virkelig er det du trenger for å kunne ha det bra. Noen ganger er det behov for innhenting av ytterligere utredninger fra lokal BUP, eller behandling av andre vansker parallelt med utredningen i KID-teamet.
Samtalene har som mål å utrede kjønnsinkongurens og behandle kjønnsdysfori.  Samtidig vil utredningen kartlegge eventuelle andre biologiske, psykologiske eller sosiale utfordringer.

Teamet gjør også en vurdering av om du er tilstrekkelig psykisk stabil for å orke å gjøre en utredning. De fleste trenger hjelp og støtte ved siden av utredningen. Om du har det veldig dårlig kan du ha behov for en pause i utredningen. Du har rett til å bli tatt inn til utredning selv om du  ikke har det bra. Derimot kan andre tiltak være nødvendig før dukan fullføre utredningen. 

Din psykiske helse utelukker ikke muligheten for feminiserende/maskuliniserende hormoner eller kirurgi, men disse må forvaltes optimalt før eller samtidig med en behandling av kjønnsdysforien. Din evne til å gi opplyst og informert samtykke til medisinske behandlinger må alltid vurderes.

Du innkalles til flere samtaler, men hvor ofte avhenger av alderen din og hva du selv har behov for. Du og dine foresatte, og behandler fra BUP, vil få råd og veiledning om hvordan utfordringer knyttet til kjønnsidentitet kan håndteres.

Foreldrene dine blir spurt om kjønnsidentiteten din, om den tidligere utviklingen din, og om hvordan du fungerer psykisk, fysisk og sosialt. 

Behandling

Sosial transisjon i tidlig barndom

Det er ikke uvanlig at barn har en kjønnsatypisk væremåte. Det er heller ikke uvanlig at barn uttrykker at de vil være, eller at de har tilhørt, det motsatte kjønn. Et bestående ønske om å tilhøre det motsatte kjønn er allikevel uvanlig. Det er derfor viktig å diskutere de sosiale konsekvensene med dere foreldere og med barnet, og være bevisst på at majoriteten av de yngre barna ikke kommer til å ha et bestående ønske om kjønnsbekreftende behandling. For det fåtallet som siden tidlig alder lever i det opplevde kjønnet følges prosessen med vekt på å formidle muligheten å gå tilbake til sin opprinnelige kjønnstilhørighet. KID-teamet kan hjelpe dere i familien med å ta avgjørelser med hensyn til tidspunkt, og med hensyn til eventuelle endringer i kjønnsrollen barnet deres skal fungere i. KID-teamet bidrar med informasjon og hjelp til foreldre med å veie potensielle fordeler og utfordringer ved ulike valg.

Barn og unge under 16 år

For noen barn og unge  er det mulig å minimere uønsket pubertetsutvikling ved hjelp av pubertetsstoppende hormoner. Meningen med denne behandlingen er å unngå utvikling av bryster  hos dem med tildelt kjønnstilhørighet jente, og behåring, mørk stemme og penisvekst hos dem som er tildelt kjønnstilhørighet gutt, og gi en utsettelse for å følge utviklingen av kjønnsdysfori.

Pubertetsstoppende behandling

Pubertetsstoppende hormonbehandling ved kjønnsdysfori innebærer behandling med GnRH analoger som reversibelt stopper puberteten. Behandlingen kan innledes først når det er fysiologiske tegn på at puberteten din har startet. En strikt aldersgrense ikke kan derfor ikke settes. Du bør ha oppnådd begynnende brystutvikling dersom du er  tildelt kjønnstilhørighet jente (Tanner stadium 2), og testikkelvolum >4 ml dersom du er tildelt kjønnstilhørighet gutt. Det er viktig at pubertetsutviklingen har startet, dels for å være sikker på at pubertetsutviklingen fungerer som den skal, og dels for at den gir  verdifull informasjon om hvordan  du reagerer på den kroppslige utviklingen. Hos  barn eller ungdom med kjønnsdysfori  øker oftest ubehaget mot egen kropp når puberteten inntrer. Det er barnendokrinolog på Oslo Universitetssykehus, tilknyttet utredningsteamet som vurderer hvor langt du har kommet i pubertet, etter at du er henvist av utreder på KID-teamet.

Pubertetsutsettelse kan fortsette i noen få år. På et tidspunkt tas en avgjørelse om enten å avslutte all hormonbehandling eller gå over til feminiserende/maskuliniserende hormoner. Pubertetsutsettelse fører ikke nødvendigvis til videre kjønnsbekreftende behandling.

Selv om de aller første resultatene av denne tilnærmingen pubertetsutsettende behandling er lovende (vurdert for ungdom fulgt over 10 år som startet behandling ved tidligst 12 års alder), kan ikke langsiktige effekter fastslås før de tidligste behandlede pasientene når tilstrekkelig alder. Du har flere samtaler i KID-teamet frem mot 16 års alder før diagnose eventuelt settes.  Du vil treffe flere behandlere i utredningsteamet, og i dialog med deg diskuteres diagnose og behandlingspotensiale. Din lokale behandler får tilbud om veiledning i forhold til din kjønnsidentitesproblematikk ved behov.  Du følges dermed i KID-teamet inn i og gjennom pubertet om kjønnsidentitetsutfordringen vedvarer.

Ungdom over 16 år

Endokrinologisk behandlingDersom du  oppfyller kriteriene for diagnosen kjønnsinkongruens , og viser stabilitet psykisk, somatisk og sosialt, blir du anbefalttil endokrinologisk vurdering dersom du har fylt 16 år. Ved 16 års alder har du  nådd helserettslig alder og kan gi ditt eget samtykke. Det vil ved behov bli foretatt individuell vurdering av modenhet. Ideelt sett bør beslutningen om behandling tas av deg, familien din og behandlingsteamet sammen. Alle pasienter blir drøftet i tverrfaglig team før de  henvises til barneendokrinolog. Dersom det ikke er noen fysiske kontraindikasjoner kan du få kjønnskontrære hormoner fra 16 års alder:  testosteron dersom du er tildelt kjønnstilhørighet jente, østrogen samt antiandrogen dersom du er tildelt kjønnstilhørighet gutt. Kjønnskontrære hormoner settes inn i forsiktig opptrapping for å etterligne den fysiologiske puberteten, og behandlingen følges opp med blant annet skjelettmodning. Du følges jevnlig opp av barneendokrinolog etter behandlingens start, parallelt med timer i KID-teamet. Fysiske effekter av hormonbehandlingFeminiserende/maskuliniserende hormonbehandling vil fremkalle fysiske endringer som er mer sammenfallende med din  kjønnsidentitet. Disse endringene er delvis irreversible.

Hos personer med tildelt kjønnstilhørighet jente forventes følgende fysiske endringer:

  • dypere stemme
  • forstørring av klitoris (variabel)
  • økt hårvekst i ansiktet og på kroppen
  • opphør av menstruasjon
  • svinn av brystvev
  • økt libido
  • redusert mengde kroppsfett i forhold til muskelmasse

Hos personer med tildelt kjønnstilhørighet gutt forventes følgende fysiske endringer:

  • vekst av bryster (variabel)
  • reduksjon av libido og ereksjoner
  • nedsatt testikkelstørrelse
  • mer kroppsfett i forhold til muskelmasse

Kirurgisk behandlingAll kirurgisk behandling utføres på Avdeling for rekonstruktiv- og plastikkirurgi ved Oslo universitetssykehus, bortsatt fra fjerning av livmor og eggstokker som utføres på gynekologisk avdeling Kirurgisk behandling kan gis etter tverrfaglig utredning i den nasjonale behandlingstjenesten for kjønnsinkongruens der du  har fått diagnosen Kjønnsinkongruens. Alderstersklene bør sees på som et minimumskriterium og ikke noe som i seg selv indiserer aktive tiltak:Hvis tildelt kjønnstilhørighet jenteFor dem med tildelt kjønnstilhørighet jente finnes mulighet for å fjerne brystene (mastektomi) ved 16 års alder men det anbefales minst ett år med hormonbehandling før dette. Hensikten med denne foreslåtte rekkefølgen er å gi ungdom tilstrekkelig mulighet til å oppleve og sosialt tilpasse seg en mer maskulin kjønnsrolle før de gjennomgår irreversibel kirurgi. Fra 18 års alder tilbys du også fjerning av eggstokker og livmor. Fjerning av livmor er frivillig. På grunnlag av lovendringene vedrørende juridisk kjønn fra 1. juli 2016 er det ikke lenger påkrevd at personer som ønsker å skifte juridisk kjønnsstatus først må gjennomgå sterilisering. Hvis tildelt kjønnstilhørighet guttHvis du er født biologisk som mann får du ved 18 års alder tilbud om brystaugmentasjon og to seanser konverteringsoperasjon av underlivet. Brystaugmentasjon utføres dagkirurgisk.

Som tidligere beskrevet utelukker ikke nødvendigvis tilstedeværelsen av samtidige forhold som angår psykisk helse tilgang til feminiserende/maskuliniserende hormoner. Snarere må disse håndteres før eller samtidig med behandling av kjønnsdysfori. Disse utfordringene må være under god kontroll.

Juridisk kjønn i Norge

På grunnlag av lovendringene vedrørende juridisk kjønn fra 1 juli 2016 er det ikke lenger påkrevd at personer som ønsker å skifte juridisk kjønnsstatus først må gjennomgå diagnostisering, medisinsk behandling eller sterilisering. Lov om endring av juridisk kjønn innebærer i dag at man, basert på egen opplevelse av kjønn og kjønnsidentitet, får bestemme hvilket juridisk kjønn som skal framgå av folkeregisteret og personnummeret. Det er skattekontoret som nå fatter vedtak om endring av juridisk kjønnsstatus og tildeler nytt fødselsnummer i Folkeregisteret. Personer som har fylt 16 år søker selv om å få endre sitt juridiske kjønn. Barn og unge mellom 6 og 16 år må søke sammen med sine foreldre. Dersom bare én av foreldrene samtykker, kan Statsforvalteren (tidligere Fylkesmannen) i Oslo og Akershus likevel innvilge søknad om å endre juridisk kjønn dersom dette er til barnets beste.Søknader om å endre juridisk kjønn behandles av skattekontoret (folkeregistermyndigheten):

http://www.skatteetaten.no/no/Skjemaer/endre-kjonn/

Ytterligere informasjon om endring av juridisk kjønn ligger tilgjengelig på helsenorge.no sine nettsider:

https://helsenorge.no/rettigheter/endring-av-juridisk-kjonn

Fertilitet og kjønnsbekreftende behandling

Det å gjennomgå en kjønnsbekreftelsesprosess kan redusere muligheten for å få egne biologiske barn. Hormonbehandling med antiandrogen og østrogen til en person med tildelt kjønnstilhørighet gutt fører til midlertidig eller noen ganger varig, opphør i produksjon av sædceller, mens hormonbehandling med testosteron kan forstyrre modning av eggceller for personer tildelt kjønnstilhørighet jente. Videre vil eventuell fjerning av reproduktive organer medføre sterilitet. Personer som ikke fjerner reproduktive organer, vil igjen kunne bli fertile og i stand til å bli gravid eller gjøre partner gravid dersom de avslutter hormonbehandlingen.I Norge må all medisinsk bruk av bioteknologi, som også omfatter nedfrysing av kjønnsceller, være i tråd med bioteknologiloven. Loven setter også begrensningen hvordan nedfryste kjønnsceller kan brukes i behandlingen. Hos pasienter som skal gjennomgå en kjønnsbekreftelsesprosess gjelder følgende, i tråd med bioteknologiloven:Hvis tildelt kjønnstilhørighet gutt: Nedfrysing av sæd kan være aktuelt for pasienter som skal gjennomgå kjønnsbekreftende behandling. Det er behandlende lege i Teamet for kjønnsidentitetsutredninger av barn og unge (KID-Teamet) som vurderer om dette kan tilbys og henviser til Andrologisk laboratorium på Oslo universitetssykehus, Ullevål.Hvis tildelt kjønnstilhørighet jente: Nedfrysing av ubefruktede egg eller eggstokkvev er ikke aktuelt, fordi disse kun kan settes tilbake til samme person. Det er ikke anledning til å henvise pasienter til utenlands behandling for nedfrysing av egg eller eggstokkvev.Nedfrysing av sæd foregår ved Ullevål sykehus Andrologisk laboratorium https://oslo-universitetssykehus.no/avdelinger/kvinneklinikken/gynekologisk-avdeling/reproduksjonsmedisinsk-seksjon/andrologisk-lab#langtidslagring-av-sæd-for-personer-som-skal-gjennomgå-behandling-som-kan-medføre-nedsatt-fruktbarhet Når en person med tildelt guttekjønn allerede står på pubertetsutsettende behandling med GnRH-analog, er det ikke sannsynlig å ha modne spermier. Laboratoriet vil da kunne undersøke sædprøven men kun fryse hvis det er modne spermier tilstede. En mulighet vil være å kunne gå av den pubertetsstoppende medisineringen en periode av ulik lengde for å avvente modning av spermier før oppstart med antiandrogener og østrogen behandling. Etter fylte 18 år overføres pasienten til NBTS voksen.

FinansieringUtredning og behandling av kjønnsinkongruens dekkes i helhet av det offentlige helsebudskjettet. Pasienter over 16 år betaler egenandel for konsultasjoner, hormoner og dagkirurgiske inngrep. Øvrig kirurgisk behandling er gratis.

Oppfølging

Etter fylte 18 år overføres du til NBTS voksen.

Ofte stilte spørsmålfra pasient/pårørende

Ofte stilte spørsmål fra henvisere/lokal behandler

Helsepersonell

Sjekkliste for utskriving - fastlege eller annen helsetjeneste overtar som primærkontakt

fastlege eller annen helsetjeneste overtar som primærkontakt

Kontaktinformasjon

Fant du det du lette etter?