Psykose oppfølging, Blakstad

Psykiatrisk avdeling Blakstad

Mange psykiske lidelser er kroniske eller episodiske sykdommer. Det er derfor viktig at du følges opp systematisk over tid, også i stabil fase.

Innledning

Oppfølgingen skal være tilpasset deg, hver enkelt pasient skal ha tilpasset informasjon og delta i utformingen av oppfølgingen.

Oppfølging hos fastlegen bør i hovedsak skje på fastlegens kontor, eventuelt som sykebesøk eller i samarbeidsmøter/besøk med kommunal rus- og psykisk helsearbeider.

Helse- og omsorgstjenesten mottar nødvendig informasjon om deg når du er klar for utskriving.

Oppfølgingen vurderes i hvert enkelt tilfelle i fellesskap med kommunehelsetjenesten, og formuleres skriftlig i din egen oppfølgings-/behandlings-/krise- eller individuelle plan.

Sjekkliste for henvisning - fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning

Henvisningsrutine for voksne til Klinikk for psykisk helse og rus.

Henvisningen sendes til: Vestre Viken HF, Postboks 800, 3004 Drammen.

1. Før

Oppfølgingen tilpasses deg og behovene du har for oppfølging.

2. Under

Tiltak hos fastlegen

Du kalles inn til støttesamtaler med fokus på oppfølging av behandlingsplanen din.

Den medikamentelle behandlingen følges opp av fastlegen, der samtalene kan dreie seg om hvorvidt du tar medisinene du skal, eventuelle bivirkninger samt medikamentspeil.

Den kroppslige helsen din kontrolleres en gang i året, med spesielt fokus på:

  • Røyking og eventuelt andre rusmidler som alkohol og eller narkotika
  • Fysisk aktivitet
  • Kosthold
  • Blodtrykk og puls
  • Ernæringsstatus som midjemål og vekt/BMI
  • Fastende blodsukker, langtidsblodsukker og lipider

 

Fastlegen snakker med deg om jobb og tilrettelegging på jobb, eventuelt sykemelding, samarbeid med NAV når det gjelder attføring/arbeidsavklaringspenger/uføretrygd. Du kan eventuelt bli henvist til «Jobbmestrende oppfølging» og andre sysselsettingstiltak. Dette arbeidet bør være påbegynt i spesialisthelsetjenesten.

Det er også naturlig å snakke med deg om bosituasjon, fastlegen gjør en vurdering rundt førerkort og våpenkort.

Fastlegen bistår kommunen i arbeidet med individuell plan, og deltar i ansvarsgruppemøter og i noen tilfeller i overføringsmøter/planleggingsmøter ved Psykiatrisk klinikk der det er nødvendig. På denne måten sikres du best mulig og realistisk oppfølging.


Tiltak i kommunal rus- og psykisk helsetjeneste:

1. Støttesamtaler

Det blir lagt til rette for individuelle støttesamtaler mellom deg og en representant fra kommunal rus- og psykisk helsetjeneste, med fokus på råd, veiledning og endrings-fokuserte samtaler. Denne representanten gjør også observasjoner av symtomer og funksjon. Det bli lagt spesiell vekt på oppfølging av og evaluering av kriseplan.
 

2. Medikamentell behandling

Helse og omsorgstjenesten kan følge opp medikamentell behandling i form av depot-medikasjon, opplegging av dosett/Multidose m.m. 

3. Ansvarsgruppe, koordinator og eventuelt individuell plan (IP)

Det er vi i spesialisthelsetjenesten som tar initiativ til opprettelse av ansvarsgruppe og individuell plan (IP) med aktuell koordinator mens du er til behandling hos oss.  Kommunen har ansvar for å tilby dette, hvis arbeidet ikke er påbegynt mens du er til behandling hos oss.

Koordinatoren kaller inn til ansvarsgruppemøter i samråd med deg. Ansvarsgruppene vil bestå av flere kommunale instanser (NAV, skole, sosial og helsetjenester).

4. Livsopphold, bolig, arbeid/skole

En representant fra kommunal rus- og psykiatritjeneste samarbeider med NAV om spørsmål rundt ytelser,  økonomi og arbeid.

Du får individuelt tilpasset oppfølging og  veiledning rundt arbeidsrettet aktivisering. Vi vil generelt anbefale arbeid eller aktivitetstiltak for pasienter med psykoselidelser for å få en kontinuitet i hverdagen. Vi ber deg vurdere om  «jobbmestrende oppfølging» eller individuell jobbstøtte (IPS) evnt andre tiltak kan være aktuelle.

Kommunen har et ansvar til å medvirke til å skaffe egnet bolig om du ikke har det fra før (Helse og omsorgstjenesteloven § 3-7). Botilbud bør etableres med bakgrunn i spesialisthelsetjenestens anbefaling og kommunenes egen individuelle vurdering i forhold til hva de kan tilby deg (Sammen om mestring (2014 s. 122), i samarbeid med ønskene dine. 

Kommunen bør tilby boveiledning der dette er vurdert nødvendig. Ved behov for særskilt oppfølging må det vurderes botilbud med bemanning på heldøgns basis.

5. Fritid

Representanten fra kommunal rus- og psykisk helsetjeneste må også ha fokus på at du skal opprettholde kontakt med og vedlikeholde nettverk og familie der dette er ønskelig. Av og til er det hensiktsmessig å bygge nytt nettverk. Her kan støtte-fritidskontakt og treningskontakt være nyttig.

 

Tiltak i spesialisthelsetjenesten

Du vil bli tilbudt oppfølgingssamtaler minimum hver 3. måned. Hyppighet, ansvar og innholdet i oppfølgingen blir vurdert individuelt og nedfelles skriftlig. 

  • I oppfølgingssamtalene har vi fokus på symptom og funksjon.
  • Vi følger opp kroppslig (somatisk) helse. Dette skal fortrinnsvis følges opp av fastlegen.
  • Vi følger opp plan og mål for medisinering. Oppfølging med målinger (symptomtrykk, blodprøver, vekt, bivirkninger). 
  • Vi avklarer om oppfølging skal skje av fastlegen eller spesialisthelsetjenesten.
  • Vi gir primærforebyggende helsetiltak: Kostholdsrådgivning, fysisk aktivitetsprogram, tannhelse og røykeavvenning. Ansvar ligger både hos førstelinje- og spesialisthelsetjenesten.
  • Vi har tett samhandling og ansvarsavklaring med fastlege, kommunal oppfølgingstjeneste, NAV, og andre.
  • Vi samhandler og samarbeider med dine pårørende.
  • Vi sørger for oppfølging av komorbide psykiatriske-, rus- eller somatiske lidelser (såkalte blandingslidelser).
  • Vi sørger for at barn får oppfølging (BAPP-gruppe, barnas time, helsestasjon, barnevern, veiledning fra BUP, med mer).
  • Vi foretar førerkort- og våpenkortvurdering.
  • Vi bidrar til å utarbeide skriftlig kriseplan for å sikre at tiltak raskt blir iverksatt, hvis en krise oppstår (se eksempel på kriseplan under).


 

3. Etter

For å få en vellykket behandling er det viktig at planer støttes og følges opp etter behandlingen.

Ved behov for langvarige og koordinerte tjenester tilbys du Individuell plan og/eller oppfølging av en ansvarsgruppe.  Les mer om Individuell plan og ansvarsgruppe på side 120 og 121 i Nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. 

Nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser fra Helsedirektoratet 

Arrangementer

Kontakt

Psykiatrisk avdeling Blakstad

Telefon
Sentralbord: 03525 / Direkte: 66 75 10 02
mandag08.00-15.30
tirsdag08.00-15.30
onsdag08.00-15.30
torsdag08.00-15.30
fredag08.00-15.30
E-post
Postadresse
Vestre Viken HF
Postboks 800
3004 Drammen