PKO-nytt fra avdeling for bildediagnostikk

Her følger et utdrag fra avdeling for bildediagnostikks innhold i PKO-nytt for februar-mars 2017.

 

Opplysninger i henvisningen

Minner om at det er viktig at henvisningen inneholder relevante kliniske opplysninger, samt andre nødvendig opplysninger.

Prosedyren finnes på internettsiden for fastleger/henvisere (Henvisning/Henvisningsrutine/Innhold i henvisninger)

Det må fremkomme tydelig om det er dropin eller ø-hjelp.

Ved ø-hjelp skal det påføres hvor pasienten skal sendes etter at undersøkelsen er utført (for eksempel akuttmottak/tilbake til egen lege, annet), og må være avtalt med aktuell mottagende instans.
 

Radiologisk undersøkelse av lumbalcolumna

Utdrag fra «Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser» (utgitt 21. januar 2014).
 

Oppsummering og anbefalinger

Bildediagnostikk ved korsryggsmerter utføres i hovedsak ved nerverotsaffeksjon og ved mistanke om alvorlig sykdom.

  • Ved "Røde flagg" (se nedenfor) bør pasienten raskt henvises til spesialistvurdering og eventuelt til MR-undersøkelse etter konferering med spesialist.

  • MR anbefales for påvisning av skiveprolaps og degenerative forandringer som kan affisere nerverøtter.

  • MR anbefales for pasienter med vedvarende smerte og eventuelt pareser etter 4–6 uker.

  • Dersom ingen bedring i løpet av 2–3 måneder, bør pasienten henvises til utredning hos spesialist.

  • Bildediagnostikk er som regel ikke indisert ved uspesifikke korsryggsmerter ("Grønne flagg").
     

Innledning

Opptil 80 % av befolkningen får ryggplager én eller flere ganger i løpet av livet, og rundt 50 % har hatt slike plager i løpet av de siste 12 månedene. Dagsprevalensen er 15 %, og tilbakefallshyppigheten er høy. Ingen enkeltlidelse koster samfunnet mer i form av trygdeutgifter.

Korsryggsmerter kan deles inn i akutte (<3 mnd, subakutt 6-12 uker) og kroniske / langvarige (>3 mnd).

Tre hovedkategorier for diagnose; 1) Uspesifikke korsryggsmerter, 2) korsryggsmerter med nerverotsaffeksjon og 3) mulig alvorlig underliggende sykdom eller nevrologisk akuttilfelle / cauda equina.
 

Anamnestiske opplysninger og funn som gir en pekepinn om sannsynlig underliggende årsak og forløp av ryggsmertene kan kategoriseres ved hjelp av ulike "flagg".

  • Grønne flagg ved akutte, uspesifikke korsryggsmerter med god prognose og hvor normale daglige aktiviteter kan gjenopptas så fort som mulig.

  • Gule flagg ved risikofaktorer (hovedsakelig psykososiale) for å utvikle mer langvarige ryggplager.

  • Røde flagg indikerer mulig alvorlig patologi, for eksempel brudd, svulst / metastaser, inflammatorisk sykdom, infeksjoner eller overførte smerter fra indre organer, med behov for videre utredning.
     

Diagnostiske overveielser

Tre beskrivende diagnosekategorier utgjør grunnlaget for videre tiltak.

  1. Uspesifikke korsryggsmerter (80–90 %): Smerteutbredelse i korsrygg, seteballer og lår. Smerteintensitet varierer, ofte bedre i ro. Pasientens allmenntilstand er god. God prognose, indikert med grønne flagg og fravær av røde og gule flagg.

  2. Nerverotsaffeksjon (5–10 %): Utstrålende smerter som ofte er mer distinkte og svarende til dermatomer, først og fremst isjias (pga. skiveprolaps eller spinal stenose).

  3. Mulig alvorlig underliggende sykdom/cauda equina (1–5 %): Røde flagg.
     

Klinisk undersøkelse

  • Inspeksjon av gange, av- og påkledning. Kroppsspråk og kroppsholdning. Smerteatferd. Deformitet og scoliose. Ryggsøylens bevegelighet.

  • Lasègues prøve (også krysset Lasègue) og nervus femoralis trekktest (L3, L4) ved utstrålende smerte.

  • Nevrologisk undersøkelse i underekstremitetene ved mistanke om nerverotsaffeksjon (gå på tå (S1), hæl (L5) og sitte på huk (L4)). Følesans og reflekser.

Blodprøver og urinprøve (f.eks. SR, CRP, ALP, urinstix) ved mistanke om underliggende patologi.
 

Henvisningen 

  • Må inneholde kliniske opplysninger som dokumenterer at utredningen er indisert og som viser hvilke problemstillinger utredningen skal gi svar på.

  • Rask henvisning til andrelinjetjenesten ved Røde flagg.
     

Bildediagnostikk

  • Bildediagnostikk anbefales umiddelbart ved Røde flagg og ved symptomer som ikke har blitt bedre med behandling etter 4–6 uker. Da anbefales MR pga. høyest sensitivitet overfor de fleste potensielle bakenforliggende tilstandene. MR er også indisert dersom aktuelt med prolapskirurgi.

  • Røntgen anbefales hovedsakelig ved mistenkt strukturell deformitet, spondylolistese eller fraktur.

  • CT kan brukes ved mistanke om brudd og særlig ved behov for nærmere kartlegging av kjent brudd.

  • Bildediagnostikk anbefales ikke ved uspesifikke korsryggsmerter eller ved nerverotsaffeksjon uten Røde flagg.
     

Modic-forandringer og korsryggsmerter


Modic-forandringer inndeles i 3 typer:


Type 1: Fissurer i endeplater og "benmargsødem" på MR.

Type 2: Større fissurer i endeplater med fettavleiring i beinmargen.

Type 3: Sklerose i dekkplatenære benmarg.

De såkalte Modic-forandringene representerer stadier i den degenerative prosess. Studier har vist en viss assosiasjon mellom symptomatisk skivedegenerasjon (smerter) og Modic type 1 (benmargsødem) på MR. En mulig forklaring på sammenhengen kan være mekanisk stress. Degenerative forandringer i og rundt skiven sammen med uhensiktsmessige belastninger fører til mikrofrakturer i endeplater, som forårsaker inflammasjon i vertebrale endeplater og tilstøtende beinmarg.

Ref. 1) http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/bildediagnostikk/rygg