Kartlegging av pasientskader

I pasientsikkerhetsprogrammet undersøker alle landets helseforetak forekomst av pasientskader i Norge. Hensikten med målingene er å skape et grunnlag for forbedring over tid. 

Et av hovedmålene i kampanjen er å redusere pasientskader. For å vite hvor mange pasienter som skades, undersøker alle helseforetak i Norge pasientjournaler for å avdekke pasientskader.

Om målemetoden

Helseforetakene benytter samme, standardiserte prosedyre for strukturert journalundersøkelse: Global Trigger Tool (GTT). GTT er en internasjonalt anerkjent prosedyre som ser etter kriterier for pasientskade i et tilfeldig utvalg pasientjournaler.

Alle helseforetakene har minst ett GTT-team på foretaksnivå. Vestre Viken har 8 GTT team på fordelt de fire sykehusene. Prosedyren er ikke tilstrekkelig presis for å kunne sammenligne resultater mellom helseforetak. Den er likevel konsistent nok til at den kan brukes til å måle helseforetakenes forbedring av antall pasientskader over tid.

Merk: Ved journalundersøkelse med GTT skiller man ikke mellom pasientskader som oppstår på grunn av feil, og de som oppstår på grunn av høy risiko forbundet med behandlingen og som dermed ikke kunne vært unngått.

Funn i Vestre Viken

240 journaler undersøkes hvert år. Av pasientskader som avdekkes skiller vi mellom skader som er oppstått i Vestre Viken, og skader som er oppstått eksternt (andre sykehus og primærhelsetjenesten).

    Alvorlighetsgrad (skala fra E – I)2015201620172018
    Kategori Oppstått i Vestre VikenOppstått eksternt Oppstått i Vestre Viken Oppstått eksternt Oppstått i Vestre Viken Oppstått eksternt Oppstått i Vestre Viken Oppstått eksternt
    E - forbigående skader som krevde behandling142142

    15

    ​5​8​4
    F - forbigående skader som
    førte til forlenget sykehusopphold
    281129625​3​23​8
    G - langvarig skade som førte til varige mèn​0​0​20​​0​0​1​0
    H - skade hvor livreddende
    behandlingstiltak var nødvendig
    0000​0100
    I - skader som var så alvorlige at pasientene døde0​000​0000
    ​Antall skader42​13​458​40​932​12

     

    Skader oppstått i Vestre Viken2015 2016 20172018
    Allergisk2001
    Blødning011​4
    Fallskade3​0​02
    ​Fraktur0​0​0​0​
    Urinveisinfeksjon4432
    ​CVK-infeksjon​0​0​0​0
    Nedre luftveisinfeksjon0311
    Postoperativ sårinfeksjon7722
    Respiratorassistert pneumoni​1​1​00
    Annen infeksjon3236
    Reoperasjon2112
    Postoperativ blødning / hematom 2520
    Postoperativ respiratorisk komplikasjon ​10​00
    Organskade​1​011
    ​Forveksling ved operasjon​0​0​0​0
    Annen kirurgisk komplikasjon5597
    Legemiddelrelatert skade (ink. blod og iv væsketerapi)9121112
    ​Medisinsk teknisk skade​00​​00
    Postpartum / obstetrisk skade0​12​2
    Trombose / emboli​11​10
    Trykksår3000
    ​Forverring av kronisk sykdom​0​01​0
    Øvrige skader (forsinket diagnose)022​2

     

    Prosent av innleggelser med pasientskade blant 240 undersøkte journaler:

    • 2015: 14,6 %
    • 2016: 17,0 %
    • 2017: 16,6 %
    • 2018: 13,3 %
    Fant du det du lette etter?