Kartlegging av pasientskader

I pasientsikkerhetsprogrammet undersøker alle landets helseforetak forekomst av pasientskader i Norge. Hensikten med målingene er å skape et grunnlag for forbedring over tid. 

Et av hovedmålene i kampanjen er å redusere pasientskader. For å vite hvor mange pasienter som skades, undersøker alle helseforetak i Norge pasientjournaler for å avdekke pasientskader.

Om målemetoden

Helseforetakene benytter samme, standardiserte prosedyre for strukturert journalundersøkelse: Global Trigger Tool (GTT). GTT er en internasjonalt anerkjent prosedyre som ser etter kriterier for pasientskade i et tilfeldig utvalg pasientjournaler.

Alle helseforetakene har minst ett GTT-team på foretaksnivå. Vestre Viken har 8 GTT team på fordelt de fire sykehusene. Prosedyren er ikke tilstrekkelig presis for å kunne sammenligne resultater mellom helseforetak. Den er likevel konsistent nok til at den kan brukes til å måle helseforetakenes forbedring av antall pasientskader over tid.

Merk: Ved journalundersøkelse med GTT skiller man ikke mellom pasientskader som oppstår på grunn av feil, og de som oppstår på grunn av høy risiko forbundet med behandlingen og som dermed ikke kunne vært unngått.

Funn i Vestre Viken

240 journaler undersøkes hvert år. Av pasientskader som avdekkes skiller vi mellom skader som er oppstått i Vestre Viken, og skader som er oppstått eksternt (andre sykehus og primærhelsetjenesten).

    Alvorlighetsgrad (skala fra E – I)20122013 2014 2015
    Kategori Oppstått i
    Vestre Viken
    Oppstått
    eksternt 
    Oppstått i Vestre VikenOppstått eksterntOppstått i Vestre VikenOppstått eksternt Oppstått i Vestre Viken Oppstått eksternt
    E - forbigående skader som krevde behandling14 223274142
    F- forbigående skader som
    førte til forlenget sykehusopphold
    20 23123032811
    G – langvarig skade som førte til varige mèn1
    H - skade hvor livreddende
    behandlingstiltak var nødvendig
    01
    I - skader som var så alvorlige at pasientene døde11

     

    Skadetype, av skader oppstått i Vestre Viken2012 2013 20142015
    Allergisk2232
    Blødning11
    Fallskade1
    UVI1084
    Nedre luftveisinfeksjon45
    Postoperativ sårinfeksjon217
    Respiratorassistert pneumoni1
    Annen infeksjon263
    Reoperasjon14 2
    PO blødning/hematom 23 2
    PO respiratorisk komplikasjon 11
    Organskade11
    Annen kir komplikasjon665
    Legemiddelrelatert skade6139
    Postpartum / obstetrisk skade3
    Trombose/emboli11
    Trykksår533
    Øvrige skader31

     

    Prosentandel funn av pasientskade blant de undersøkte journalene:

    • 2010: 26 %
    • 2011: 27,9 %
    • 2012: 19,2 %
    • 2013: 26,2 %
    • 2014: 27 %
    • 2015: 23 %

    Prosentandel av innleggelser med pasientskade i Vestre Viken:

    • 2010: 19,5 %
    • 2011: 22,9 %
    • 2012: 14,2 %
    • 2013: 19,2 %
    • 2014: 24,1 %
    • 2015: 17,5 %
    Fant du det du lette etter?
    Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.