Uønskede hendelser

Vestre Viken ønsker å ha en åpenhet knyttet til uønskede hendelser. Ansatte oppfordres til å registrere faktiske hendelser og nestenuhell, slik at vi kan lære av dem og iverksette forbedringstiltak.

Slik håndterer vi uønskede hendelser

Uønskede hendelser registreres i vårt avvikssystem og saksbehandles av nærmeste leder. Håndtering av alvorlige hendelser og nestenuhell blir kvalitetssikret i både avdelingens og klinikkens kvalitetsutvalg. I tillegg følger Sentralt pasientsikkerhetsutvalg opp alvorlige og potensielt alvorlige pasienthendelser, primært for å sikre at eventuell læringseffekt utnyttes, også på tvers av enheter og avdelinger. Sentralt kvalitetsutvalg følger dessuten med på at kvaliteten på saksbehandlingen er god nok og gir veiledning ved behov.

Hendelser som etter loven er meldepliktige sendes elektronisk til Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten direkte fra vårt avvikssystem.

Generelt om meldings- og varslingsplikter

Alle helseforetak i Norge har plikt i henhold til Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-3 om å melde hendelser som førte til betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig pasientskade.

I tillegg skal helseforetakene straks varsle om alvorlige hendelser til undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn (Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-3a). Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. For ytterligere opplysninger om meldepliktige hendelser, se www.melde.no og www.helsetilsynet.no.

Definisjon av betydelig pasientskade:

  • hendelser som førte til død
  • hendelser der livreddende behandlingstiltak var nødvendig
  • hendelser som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn to uker
  • hendelser som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv-, overvåknings- eller akuttavdeling
  • hendelser som førte til forlenget sykehusopphold
  • hendelser som førte til behov for ekstra behandling, rehabilitering eller lignende.
  • hendelser som medførte annen fysisk eller psykisk skade som vurderes som betydelig.

De samme kriteriene legges til grunn for hendelser som kunne ha ført til betydelig skade.

Uønskede hendelser 2017

Statistikk over uønskede hendelser i 2017.

  • Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
  • Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade og som er meldepliktig til Meldeordningen i Helsedirektoratet (§3-3). F.eks. fall med bruddskade.
  • Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade, men hvor hendelsen likevel er meldepliktig til Meldeordningen i Helsedirektoratet. F.eks. gitt feil legemiddel uten konsekvens for pasienten.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Pasienthendelser​1. tertial​2. tertial​3. tertial​Totalt
Pasientadministrasjon​0​00​0
Diagnostikk/utredning0​500
​Behandling og pleie​19​1500
Fall og uhell16​30​0
​Dokumentasjon / informasjon​0​10​0
​Infeksjon​6​00​0
Legemidler​2​100
​Medisinsk utstyr0​00​0
Pasientadferd​860​0
​Total51​31​0​61

 

Uønskede hendelser 2016

Stolpediagram over uønskede hendelser 2016.

  • Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
  • Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade og som er meldepliktig til Meldeordningen i Helsedirektoratet (§3-3). F.eks. fall med bruddskade.
  • Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade, men hvor hendelsen likevel er meldepliktig til Meldeordningen i Helsedirektoratet. F.eks. gitt feil legemiddel uten konsekvens for pasienten.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Pasienthendelser​1. tertial​2. tertial​3. tertial​Totalt
Pasientadministrasjon​0​00​0
Diagnostikk/utredning​4​54​13
​Behandling og pleie​18​1317​48
Fall og uhell​8​43​15
​Dokumentasjon / informasjon​0​00​0
​Infeksjon​2​11​4
Legemidler​1​13​5
​Medisinsk utstyr0​00​0
Pasientadferd​10​814​32
​Total​43​32​42​117

 

Uønskede hendelser 2015

  • Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling
  • Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade og som er meldepliktig til Nasjonalt Kunnskapssenter (§3-3). F.eks. fall med bruddskade.
  • Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade, men hvor hendelsen likevel er meldepliktig til Nasjonalt kunnskapssenter. F.eks. gitt feil legemiddel uten konsekvens for pasienten.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Pasienthendelser​1. tertial​2. tertial​3. tertial​Totalt
Diagnostikk/ behandling​​10​85​23
​Fall/andre skader​3​68​17
​Fødsel​2​01​3
​Kirurgi/anestesi/
intervensjon
​9​95​23
​Legemidler​4​03​7
​Pasientadferd​12​1516​43
​Administrasjon og samhandling​1​20​3
​Sykehusinfeksjon​3​03​6
​Utstyr​0​10​​1
​Total​44​4141​126