Kompetansenettverk for ressurssykepleiere innen palliasjon og kreftomsorg

I Vestre Viken er det et formalisert nettverk med rundt 200 ressurssykepleiere innen palliasjon og kreftomsorg, fordelt på hjemmesykepleie, sykehjem og sykehus. Nettverket driftes av Palliativ enhet ved Drammen sykehus.

Funksjonsbeskrivelse

Generelt

Hensikten med et ressurssykepleiernettverk er at det i alle enheter (en enhet definerer kommunen selv hva er) i kommuner og på sykehus, skal være en sykepleier med spesiell kompetanse og fokus på kreftomsorg og palliasjon - dvs. lindrende behandling, pleie og omsorg.

  • Ressurssykepleier tar initiativ til og gjennomfører jevnlige møter med sin leder. Her legges plan, og defineres mål for ressurssykepleiers arbeid.

  • Ressurssykepleieren skal utvikle særlig kompetanse til pasienter med behov for palliasjon og kreftomsorg.

  • Ressurssykepleier har sammen med sin leder et spesielt ansvar for organiseringen av omsorgstilbudet for nevnte pasientgruppe, herunder bruk av individuell plan.

  • Ressurssykepleier har ansvar for veiledning og rådgivning av kollegaer. De refererer nyheter, også fra fagdager, og gjør sin rolle og nettverket kjent.

  • Ressurssykepleier inngår i et kompetansenettverk og deltar aktivt i dette. Nettverket er sentralt for å bygge opp kompetansen der pasienten er.

Klinisk virksomhet

  • Ressurssykepleier har oversikt over aktuelle pasienter i sin enhet og informeres og konsulteres om disse pasientene.

  • Ressurssykepleier vil være en koordinator opp mot sykehus/ primærtjenesten, eventuelt palliativt team, og sammen med fastlegen, eventuelt teamet, være en brobygger i sykdomsforløpet og en støtte for pasient og pårørende.

  • Ressurssykepleier i kommunen har ansvar for å holde sine medarbeidere og ledere orientert om pasienter som vil komme til å trenge hjelp fra hjemmetjenesten.

  • Ressurssykepleier skal sammen med leder innføre felles rutiner for samhandling, kartlegging og koordinering. Det være seg systematisk bruk av ESAS–kartlegging og bruk av individuell plan.

Samhandling og systemarbeid

  • Ressurssykepleier på sykehuset initierer oftest individuell plan. Ressurssykepleier i kommunehelsetjenesten vil ofte ha en koordinerende rolle i oppfølgingen. Koordinering innbefatter tilrettelegging slik at det er kontinuitet i oppfølging av pasienten og samhandling mellom ulike aktører.

  • Ressurssykepleier i kommunen arbeider for gode rutiner for samhandling med fastlege.

  • Ressurssykepleier har ansvar for at nødvendig utstyr i forbindelse med behandling er tilgjengelig. Ansvaret kan delegeres til navngitt person.

  • Ressurssykepleier skal arbeide for å implementere rutiner for samarbeid og samhandling. (overføring av pasient, bruk av sjekklister, retningslinjer for åpen retur etc.)

  • Ressurssykepleier er sammen med sin leder ansvarlig for at rutiner følges.

  • Ressurssykepleier har ansvar for å utarbeide/oppdatere egen perm tilgjengelig for enheten med ulik type informasjon som blant annet nettverksadresser, faglige retningslinjer, ESAS, individuell plan, oppfølging av barn og unge, informasjon fra nettverkssamlinger og annet.

Ressurssykepleier

En ressurssykepleier er en sykepleier eller spesialsykepleier med et spesielt ansvarsområde og en definert oppgave i forhold til kreftpasienter og pasienter med behov for lindrende behandling på sin arbeidsplass.

Kompetansehevning

  • Ressurssykepleiere skal tilbys en definert kompetansepakke når de utnevnes til denne funksjonen.

  • Ressurssykepleier har selv et ansvar for å videreformidle kompetanse/tilrettelegge for kurs og internundervisning på sin arbeidsplass, med temaer innen palliasjon og kreftomsorg, f.eks 2 ganger i året.

  • Ressurssykepleier skal prioriteres til å delta på samlinger i regi av Nettverk for ressurssykepleiere innen palliasjon og kreftomsorg i Vestre Viken Helseområde, 2–3 dager pr år.

Organisering av nettverket

Nettverk for ressurssykepleiere styres av en styringsgruppe, og driftes av en driftsgruppe som styringsgruppen har opprettet.

Nettverket består av ca 200 sykepleiere fordelt på hjemmesykepleie, sykehjem og sykehus. Vestre Viken deles inn i fire lokale nettverk, sentrert rundt de fire sykehusene for å fremme lokal samhandling.

Styringsgruppe

Styringsgruppens mandat er å formalisere ressurssykepleiernettverket og utarbeide bindende intensjonsavtaler og funksjonsbeskrivelser.

Styringsgruppen oppnevner en driftsgruppe. Videre arbeid for styringsgruppen er revisjon og å følge opp driftsgruppens arbeid. Styringsgruppen oppnevnes for tre år. Styringsgruppen har høsten 2012 evaluert sitt arbeid, sin organisering og drift av ressurssykepleiernettverket. Organisasjonsmodellen fortsetter uendret videre.

Styringsgruppen består av representanter fra:

  • Helse- og omsorgssjef fra en stor kommune (Drammen)
  • Helse- og omsorgssjef en mellomstor kommune (Øvre Eiker)
  • Helse- og omsorgssjef i en liten kommune (Ål) + USH (undervisningssykehjem)
  • Helse- og omsorgssjef fra Vestre Akershus (Asker)
  • Samhandlingsdirektør i Vestre Viken
  • Fylkesmannen i Buskerud
  • Høgskolen i Buskerud og Telemark (HBT)
  • Kreftforeningen
  • Kompetansesenter for lindrende behandling (KSLB) Helse Sør-Øst
  • Palliativ enhet, Drammen sykehus (leder av driftsgruppen)

Driftsgruppe

Driftsgruppen skal bidra til et godt samarbeid, praktisk drift og planarbeid. Bidra til kompetanseutvikling, felles faglige retningslinjer, prosedyrer og felles samlinger.

Driftsgruppen består av representanter fra:

  • Palliativ enhet, Drammen sykehus
  • Ressurssykepleier fra 1.linjetjeneste i Drammensområdet
  • Palliativ virksomhet, Kongsberg sykehus
  • Ressurssykepleier fra 1.linjetjeneste i Kongsbergområdet
  • Palliativ virksomhet, Ringerike sykehus
  • Ressurssykepleier fra 1.linjetjeneste i Ringeriksområdet
  • Palliativ virksomhet, Bærum sykehus
  • Ressurssykepleier fra 1.linjetjeneste i Vestre Akershus
  • Kreftforeningen

Palliative team i Vestre Viken

Palliativt team har virksomhet ved alle fire sykehus i Vestre Viken. Kontaktinformasjon finner du ved å følge lenkene nedenfor.

Bærum sykehusDrammen sykehusKongsberg sykehusRingerike sykehus

​Samarbeidsavtale med kommunene

Samarbeidsavtaler er inngått mellom kommunene i Vestre Vikens helseområde og de fire sykehusene. Målet er økt samhandling og videreutvikling av fagkompetanse, til det beste for pasientene og deres pårørende. Avtalen er å finne på siden om samhandling.

Individuell plan for palliasjon

Tjenestemottakere og pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse- og/eller sosialtjenester har rett til å få utarbeidet en individuell plan.

​Målet med planen er:

  • å bidra til et helhetlig tjenestetilbud
  • å sikre at tjenestetilbudet er koordinert
  • å gi et individuelt tilpasset tjenestetilbud
  • å sikre brukere reell innflytelse
  • å sikre at det til en hver tid er en tjenesteyter/koordinator som har hovedansvaret for oppfølgingen av planarbeidet.

Planen er ikke et mål i seg selv, men et redskap i det tverrfaglige og tverretatlige arbeidet.

Se dokumentet for individuell plan her.

Fagprosedyrer

Kommer

Praktisk palliasjon

Praktisk palliasjon fra KLB

Medikamentskrin for symptomlindring i livets sluttfase

​Palliativ enhet ved Drammen sykehus har retningslinjer for bruk av fire viktige medikamenter for symptomlindring i livets sluttfase. ​Retningslinjen har fokus på symptomlindring ved hjemmedød for voksne pasienter, men terapianbefalingene er generelle. Dokumentene er for tiden til gjennomgang før republisering.

  • Retningslinjer for Medikamentskrin
  • Ordinasjonsskjema

Fastlegen er ansvarlig for forsvarlig bruk av medikamentene, og samarbeider med ressurssykepleier/sykepleier. Sykepleier skal ha nødvendig kunnskap om medikamentene, samt retningslinjene for bruk av medikamentskrin. Hjelp til ordinasjoner finnes er å finne i følgende dokumenter:

  • De 4 viktigste medikamentene
  • Referanser til flytskjemaene

Flytskjema

  • Behandling av smerter
  • Behandling av kvalme
  • Behandling av dyspnoe
  • Behandling av surkling i øvre luftveier
  • Behandling av terminal uro og angst

Veiledere

  • Norsk legemiddelhåndbok, T21 Palliativ behandling
  • Konverteringstabell Helse Vest
  • Forslag til utfylling av blå resept
  • Forslag til utfylling av A-resept
  • Veiledning subkutane kanyler
  • Blandbarhet av de fire medikamentene

 

  • Medikamentskrin til barn

Nyttige lenker for palliasjon

Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgHåndbok for lindrende behandling i Nord Norsk legemiddelhåndbok T21 Palliativ behandlingBeslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandlingHelsedirektoratets retningslinje for barnepalliasjonNy faglig retningslinje fra NICE, England: Omsorg for døende voksne i livets siste dager.Kompetansesenter for palliasjon i Helse Sør-ØstKompetansesenter for palliasjon i Helse NordKompetansesenter for palliasjon i Helse Midt-NorgeNorsk Palliativ ForeningNorsk forening for palliativ medisinEuropean Association Palliative CareKreftforeningenOnkolex

Kontaktliste over ressurssykepleiere

Kontaktliste over ressurssykepleiere innen palliasjon