– Vi vet at det skjer feil og uheldige hendelser. Å gjøre feil er helt normalt. Når nå antall avviksmeldinger øker, er det ikke et tegn på at vi gjør mer feil, men et tegn på mer åpenhet om det som skjer. Åpenhet er en forutsetning for å bli bedre, sier Snorre Birk Gundersen som er sjef for ambulanseavdelingen i Vestre Viken.

Økningen i avviksmeldinger er resultatet av et systematisk arbeid for å endre en kultur.
«Alle» vet at det skjer større og mindre feil i helsevesenet. Det kan være tekniske feil, prosedyrer som ikke følges, brudd på arbeidsmiljøloven eller feil i pasienthåndteringen. Gundersen er krystallklar på at han ønsker alt fram i lyset.

- Vi skal bli best i landet på åpenhet om uheldige hendelser. Jeg mener at det å melde fra om feil og mangler er helt essensielt for å forbedre oss, sier han.

Kultur
Å endre en kultur tar tid, og krever innsats på flere områder.

– For det første så får ingen ansatte kjeft for verken å melde eller gjøre feil. Tvert imot. Vi tilstreber grundig og seriøs behandling av alle avvik, både store og små. Videre er både vernetjenesten, tillitsvalgte og brukerrepresentanter involvert i arbeidet. Målet er det skal være trygt å melde, og at alle blir tatt alvorlig, forteller Frode Olufsen som er rådgiver i ambulanseavdelingen.
Han forteller videre at ledelsen gjennomgår alle avvik og at referater fra møter er gjort tilgjengelig for alle de 368 ansatte i avdelingen.

Avvik gir endring
En gjenganger i avviksmeldingene gjelder teknisk utstyr. Blant annet områder med dårlig dekning i nødnett.

– Hadde vi ikke fått alle disse avvikene, hadde vi heller ikke hatt noe dokumentasjon vi kan bruke overfor de som er ansvarlige for nødnettet. Avvikene er helt nødvendige for å få et godt bilde av problemet, og det gir god dokumentasjon overfor de som skal utbedre det, sier Olufsen.

Han mener det beste tegnet på at kulturen er i endring, er at personellet melder avvik på feil de selv gjør.

– Vi har for eksempel hatt hendelser der personell har gitt feil medikamenter. Dette er en type feil som kan være alvorlig for pasienten. Takket være at de ansatte melder ifra om denne typen ting, gjør at vi kan gjøre noen tiltak. Vi har skjerpet inn kravene til kontroll av medikamentene som gis, og vi har fått endret merking av medikamenter slik at de er lettere å skille fra hverandre, forteller Olufsen.

Fornøyd
Sjef for ambulanseavdelingen, Snorre Birk Gundersen, er såre fornøyd med utviklingen og vil fortsatt jobbe for at «alt» skal komme på bordet.

– Jeg er ikke bekymret for antallet meldinger. Vi vet og må forvente en viss mengde uheldige hendelser. Uten åpenhet vil vi ikke kunne gjøre noe med det, avslutter han.