Utdanningsplan for spesialiteten revmatologi

Planen skal informere om hvordan utdanningsvirksomheten er organisert, organisering og gjennomføring av utdanningsløpet, tilrettelegging for læringsaktiviteter og supervisjon faglig forsvarlige rammer og kvalitet, akademisk kompetanse og forskningsaktivitet og internundervisning.

Planen suppleres av en utdanningsplan i Kompetanseportalen, som tildeles LIS ved tilsettelse. I Kompetanseportalen er de forskriftsfestede læringsmål detaljert beskrevet med læringsaktiviteter kandidaten forventes å gjennomføre.

Planen skal ligge til grunn for virksomhetens internkontroll og oppfølging fra Helsedirektoratet og Legeforeningens spesialitetskomiteer. Planen skal være et offentlig dokument tilgjengelig for den enkelte lege i spesialisering, også i forbindelse med søknad om ansettelse.

Vestre Viken helseforetak består av somatisk virksomhet ved Bærum sykehus, Drammen sykehus, Kongsberg sykehus, Ringerike sykehus og Hallingdal sjukestugu. Vi har også en psykiatrisk sykehusavdeling ved Blakstad og fem distriktspsykiatriske sentre (DPS-er), tilbud innen barne- og ungdomspsykiatri samt tverrfaglig spesialisert rus- og avhengighetsbehandling. Klinikk for medisinsk diagnostikk har fagområder fordelt på de fire somatiske sykehusene.

Vestre Viken tilbyr spesialisering i revmatologi ved Drammen sykehus.

Utdanningen vil foregå ved følgende arenaer internt i helseforetaket:

• Avdeling for Nevrologi, Revmatologi og reHabilitering (NRH), Drammen sykehus
• Medisinsk avdeling ved Drammen, Bærum, Ringerike eller Kongsberg sykehus 

De ulike læringsarenaene vil dekke ulike læringsområder. Dersom tjeneste utover to uker ved annen avdeling enn fast arbeidssted er nødvendig, fremgår dette av overordnet fremdriftsplan for spesialiteten.

I tillegg vil eksterne læringsarenaer for mange spesialiteter benyttes etter avtale. Dette vil eventuelt fremgå av overordnet fremdriftsplan for spesialiteten.

Her finner du overordnet fremdriftsplan for utdanningen 

Revmatologi har områdefunksjon i Vestre Viken, og det er besluttet at områdefunksjoner i helseforetaket skal være samlet på Drammen sykehus. Sykehuset er et komplett og allsidig akuttsykehus med de fleste spesialister og grenspesialister, godt utstyrt laboratorie-, radiologi- og patologitjeneste. Vestre Viken har et pasientgrunnlag på 480.000. Pasienter fra Asker og Bærum behandles hovedsakelig ved Martina Hansens Hospital (pasientgrunnlag Akershus). NRH Revmatologisk seksjon i Drammen har derfor et pasientgrunnlag på 290.000. 

Seksjonen tilbyr utredning, behandling og oppfølging av voksne pasienter med revmatisk sykdom og osteoporose. Vi tar hovedsakelig imot pasienter med mistanke om inflammatorisk revmatisk sykdom, og avviser i stor grad pasienter med degenerative sykdommer og bløtdelstilstander.
Vi tar fortsatt imot pasienter med håndartrose.
På osteoporoseenheten prioriteres pasienter med etablert osteoporose, sekundær osteoporose og risikofaktorer for osteoporose.

Vårt utdanningstilbud er tenkt å gi bred erfaring i hele spekteret av inflammatoriske revmatiske sykdommer og osteoporose. Det skal også gi erfaring med bløtdelstilstander og degenerative tilstander. 

I løpet av tjenestetiden ved seksjonen er det målsetting at utdanningskandidatene i hovedtrekk skal beherske:

• Diagnostikk av lidelser i muskel-skjelettsystemet. Spesielt differensialdiagnostisk inflammatoriske / ikke inflammatoriske tilstander.
• Diagnostikk av systemiske bindevevssykdommer og vaskulitter.
• Revmatiske manifestasjoner ved andre sykdommer. Kunne vurdere aktuelle differensialdiagnoser til revmatologiske tilstander.
  
• Medikamentell behandling av inflammatoriske leddsykdommer, inklusiv indikasjonsstilling, oppfølging og komplikasjoner ved sDMARDs, bDMARDs og tDMARDs. Sette behandlingsmål og justere behandlingen etter ”Treat to target” prinsipp.
• Indikasjonsstilling og praktisk utførelse av leddpunksjoner og leddinjeksjoner.
• Ultralydveiledet leddpunksjon.                                                                     
• Mikroskopi av leddvæske.                                                                         
• Immunsuppressiv behandling av bindevevssykdommer og vaskulitter, inklusiv indikasjonsstilling, oppfølging og komplikasjoner.                                                                             
• Ultralyd-diagnostikk av ledd og temporalarterie/store arterier.            
• Kapillaroskopi.                                                                                          
• Diagnostikk og behandling av osteoporose.                                              
• Registrering i studier og registre.                                                                
  
• Vurdere behov for flerfaglig tilbud.
• Vurdere behov for henvisning til revmakirurgi.                                                                                                             

For mer detaljert planlegging/oppfølging vil sjekklisten bli brukt. 
                                                                    
Sykehuset har bibliotektjeneste med tilgjengelige databaser og elektroniske tidsskrifter. Biblioteket er på tilbudssiden med å skaffe artikler, søke og gi opplæring i litteratursøk

Revmatologisk seksjon er lokalisert i eget brakkebygg vegg i vegg med sykehuset. Vi har utfordringer med få behandlingsrom og lite fleksibilitet på grunn av areal, og pasienter må utendørs for å komme inn i sykehuset til radiologi, laboratoriet, ergoterapeut, fysioterapeut med mer. All annen klinisk drift og servicefunksjoner er i hovedbygningen.
Driften er samlet med pasientbehandling i en etasje, med korte avstander; poliklinikk, infusjonsenhet og osteoporoseenhet, og personalet roterer mellom de ulike enhetene.

Driften er hovedsakelig poliklinisk. Vi har tett samarbeid mellom leger og sykepleier med felleskonsultasjoner, parallellpoliklinikk og sykepleiere har egne konsultasjoner. Det er etablert ”Tidlig artritt klinikk”, ”Artritt klinikk”, ”Artritis urica klinikk”, og systematisk oppfølging av komorbiditet ved leddgikts sykdom og ved SLE. 
Vi har ikke egen sengepost, men disponerer en til to senger på nevrologisk sengepost i 10. etasje i hovedbygget.

Med tanke på supervisjon jobber LIS og overleger nær hverandre, både på behandlingsrom og på papirkontorer. Pasientene blir ved innleggelse- og tilsyn på andre avdelinger, tatt imot på poliklinikken, hvor vi har tilgjengelig utstyr- og hvor supervisør er fysisk tilgjengelig.

Det ligger til rette for tett oppfølging av LIS, da en bestemt navngitt lege (overlege med ansvar for sengepost) har satt av tid til supervisjon på infusjonsenhet, poliklinikk og sengepost og vi jobber fysisk nær hverandre.
I tillegg har både vakthavende overlege og veileder en viktig rolle med å ivareta kandidaten. På denne måten vil kandidaten få tilnærming til revmatologi fra flere spesialister, som vil være positivt for å utvikle sin egen tilnærming.

Det er skissert veiledningssamtaler hver fjerde uke. Evaluering av utdanningskandidater er planlagt med halvårige vurderinger i evalueringskollegium.  Avdelingen har seks overlegestillinger, inkludert avdelingsoverlege, og for tiden en LIS stilling. Vi mener at vi har kapasitet til å gi god oppfølging til to LIS.

Primærvaktordningen er uforandret fra 2013, siden 2015 har vi fått på plass bakvakt for LIS.

• Seksdelt primærvakt (overleger og LIS)
• Aktiv tjeneste til kl. 18:00 mandag til fredag, og passiv tjeneste kl. 18:00-22:00 mandag til torsdag.
• I helg og helligdager er det passiv tjeneste kl. 10:00-18:00.
• Overlege i bakvakt i samme tidsperiode når LIS har primærvakt. 

Overleger og LIS roterer mellom ulike oppgaver. De har fem uker med poliklinikk, vakt, infusjon og en uke sengepost.
                                                      
Avdelingen har fem ultralydapparater, EKG, polarisasjonsmikroskop, kapillaroskop, infusjonsutstyr, akuttralle, defibrillator. GTI (elektronisk verktøy for sykdomsoppfølging).

Seksjonen er liten, og LIS kandidater er få, slik at vi ikke har hatt vanskeligheter med å tilrettelegge for det planlagte utdanningsløp for våre LIS og justert i forhold til eventuelle behov hos den enkelte. Forhåpentligvis blir det med ny ordning ytterligere forbedringer i forhold til å forutse arbeidssted, på bakgrunn av nedfelte avtaler for rotasjon, både intern og eksternt.

Veiledning

• Utdanningskandidatene får oppnevnt en av overlegene som sin veileder innen to uker fra tiltredelse.
• Det skal gjennomføres veiledning hver fjerde uke.

• Utdanningskandidaten veiledes i forhold til praktiske ferdigheter, egnethet i pasientbehandlingen, arbeidsmetoder med mer.

Eksterne kurs

• Permisjon med lønn innvilges til alle obligatoriske kurs. Seksjonen tar sikte på at utdanningskandidatene også får permisjon til å delta på andre viktig kurs. Vanligvis innvilges ti kurspermisjonsdager per år.  Seksjonen har fond til dekning av noe kursutgifter.
• Alle obligatoriske kurs for LIS dekkes, og på grunn av penger på fond har det vært mulig med kurs også utover dette.
• Avdelingsoverlegen har innvilget bruk av (begrensede) fondsmidler, slik at deltakelse på internasjonale kongresser opprettholdes for overleger, og det tilstrebes at LIS også får dratt på minst en internasjonal kongress. 

Fordypning

• En dag fritas utdanningskandidaten fra rutineoppgaver åtte timer per to uker.

For å sikre at fagmiljøene og LIS har anledning til å medvirke i utformingen at utdanningstilbudet er det opprettet ett utdanningsutvalg per spesialitet.

Utdanningsutvalgene skal blant annet ha ansvar for å kvalitetssikre utdanningen, revidere læringsaktiviteter og informere om mulige utfordringer ved rotasjon, internt og eksternt. Med kvalitetssikring menes å sikre at LIS får veiledning, supervisjon og oppfølging i tråd med forskrift og ansvar som påligger foretaket som utdanningsvirksomhet. Det skal også sikres tilstrekkelig rom for gjennomføring av utdanningsaktiviteter.

Det er i tillegg opprettet et utdanningsråd med representanter fra hver spesialitet. Rådets oppgaver er å analysere, evaluere og videreutvikle felles utfordringer og muligheter på tvers av spesialitetene. Eksempler på evaluering er organisering av læringsaktiviteter i FKM, planlegging og gjennomføring av veiledning, supervisjon og struktur, utfordringer rundt rotasjon samt generell erfaringsutveksling.

Plan for undervisning

• Halvannen time per uke: Ansvaret går på omgang både for overleger og utdanningskandidater.
• Mandager 30 minutter: Gjennomgang av tidsskriftsartikkel, kasuistikker, referat fra kurs etc. Etter ACR og EULAR benyttet oss av mulighet til streaming av foredrag.
• Torsdager 60 minutter: Temamøte. Undervisningsutvalget har ansvar for at alle sentrale temaer innen revmatologien dekkes, og gjentas med jevne mellomrom når det kommer nye utdanningskandidater. Det undervises også i prosedyrer og praktisk undersøkelse f.eks. bruk av ultralyd. Det er satt opp undervisningsprogram til rullering over ett til to år. Dette må nå revideres opp mot nye læringsmål. Arbeidet er fortsatt i prosess.
• På skjema markeres hvem som er ansvarlig og gjennomføring av undervisningen. 
• På morgenmøtet en gang per uke vurderes indikasjon for biologisk behandling. På morgenmøter ellers mulighet for å diskutere og dele kasuistikker på regelmessig basis fra dag til dag.
• Ukentlig røntgendemonstrasjon, som også brukes til pasientdiskusjon med tilstedeværelse av radiolog.
• Vi har årlig fagdag/seminar for avdelingen, med vekt på faglig oppdatering etter til dels ønsker fra de ansatte. I 2018, vekt på kommunikasjon, med både interne og eksterne forelesere, samt gruppearbeid.
• Vi gjennomfører teoretisk fellesundervisning, i tillegg til overnevnte, med nyreseksjonen. Aktuelle tema for begge spesialiteter vil bli belyst og gjennomgått. Ca en halvtime undervisning en gang per måned.
• Det jobbes med, og kommer stadig nye nasjonale retningslinjer innen revmatologi, som lenkes fra revmatologisk forenings nettside under DNLF, til egen e-håndbok. Det foreligger også egen e håndbok.

I henhold til spesialistforskriftens bestemmelser får alle LIS utnevnt en individuell veileder.
Leder er ansvarlig for utnevnelse av veileder og at det legges til rette for supervisjon og regelmessig veiledning. Samtlige læringsarenaer har etablert struktur for veiledning av kandidater under spesialisering. Spesialister og andre kompetansepersoner medvirker i den daglige supervisjon og mester/svenn-læring i tråd med nasjonale retningslinjer.

Veiledning gjennomføres som en strukturert kombinasjon av individuell veiledning og gruppeveiledning. Ansvarlige ledere og representanter for LIS deltar i utviklingen av veiledningsstrukturen. Det særskilte ansvaret for gjennomføring ligger på ledelsen, representert ved klinikkene.

Kandidatene skal vurderes systematisk underveis i utdanningsløpet, gjennom tett oppfølging av veileder. I vurderingen av oppnådde læringsmål skal leder innhente anbefalinger fra veileder og minst en av dem som har deltatt i supervisjonen. Der leder ikke er spesialist i aktuell spesialitet er det særlig viktig at leder henter vurderingskompetanse. Der det er hensiktsmessig anbefales det at en helhetlig vurdering av vurderingskollegium/evalueringskollegium inngår i vurdering av kandidatene før læringsmål godkjennes. Det vil etter oppnåelse av læringsmål, eller ved arbeidsforholdets slutt, bli utstedt bekreftelse på gjennomført praktisk tjeneste.

Revmatisk seksjon har for øyeblikket to overleger med PhD. Alle spesialister ved seksjonen er opptatt av å få med oss kurs/ kongresser av høy faglig verdi.
Det settes av ca. ti kursdager årlig til hver av overlegene, og disse benyttes så sant mulig. I tillegg har vi fordypningsdager. Samt at det legges til rette for overlegepermisjon. Den deles også opp til bruk for ytterligere kurs/ kongressaktivitet utover de beskrevne 10 årlige kursdagene.
Vi deltar på flere regionale, flerregionale og nasjonale forskerinitierte studier og registre. LIS er aktivt med i dette arbeidet.
Gjennom 2018 har vi deltatt i: 

• NORVEAC
• REVNATUS
• ARCTIC REWIND
• NORARTRITT 
• NORVAS  
• NOFRACT 
• NORDRUM  
  

Vi deltar også tidvis i industri initierte medikamentstudier, planlagt deltakelse i fase 3 studie GCA.  Nåværende LIS er medutprøver i denne studien.

Ved rekruttering legges det vekt på faglig kompetanse og tidligere vitenskapelig arbeide. Det er en målsetting å legge til rette for at avdelingen har kompetanse som dekker hele fagfeltet. Kompetansen opparbeides ved faglig fordypning, spesialfunksjoner og tilretteleggelse for ekstern fordypning.

Ut fra beskrivelse av driften, håper vi å kunne vise til at avdelingen er opptatt av gode rammer for faglig arbeid, og tilstreber vedvarende å vedlikeholde- samt tilegne oss ny faglig kunnskap. Dette gjennom den skisserte undervisningen lokalt, samt deltakelse på nasjonale og internasjonale møter/kurs.

Vi har godt samarbeid med øvrige spesialister ved sykehuset. Kritisk syke systemsykdommer håndteres ved intensivavdeling, men ved kompliserte/uavklarte systemsykdommer samarbeides med revmatologisk avdeling ved Rikshospitalet.

Det er en stor barneavdeling ved sykehuset. Vi har hittil hatt lite samarbeid med barneavdelingen, da barn med revmatisk sykdom håndteres av barneavdelinger her i samarbeid med barnerevmatologisk avdeling ved Rikshospitalet. Vi har av og til tilsyn og ultralydundersøkelse​/injeksjon i ledd ved barnerevmatologiske tilstander. En av overlegene har poliklinikk en gang pr måned på barneavdelingen, hensikten er å bistå barneavdelingen med å ta mellomkontroller av barn som har revmatisk sykdom som følges opp på Rikshospitalet.

Vi har ikke egen revmakirurgisk enhet, men en stor ortopedisk avdeling. Ved spesielle revmakirurgiske problemstillinger som ikke håndteres av ortopedisk avdeling her, henvises til revmakirurg ved Diakonhjemmet.
Revmatologisk seksjon i Drammen er en liten avdeling hvor ”alle må kunne alt”.

Overlegene har fra 2015 likevel prøvd å få til at hver overlege spisser kompetansen innen visse områder.
Vi har fordelt ansvarsområder ved følgene diagnoser:

• Systemiske småkarsvaskulitter
• SLE
• Systemisk sklerose
• Polymyalgia revmatika og kjempecellearteritt
• Svangerskap og revmatisk sykdom
• Artritis urica
• Osteoporose
• Barnerevmatologi
• Ansvar for GTI/registre og artrittstudier.

Vi har tidligere ikke hatt egen forskning utgått fra revmatologisk seksjon. Fra 2015 har vi PhD og sykepleier i forskning innen osteoporose.
Klinisk kompetanse er godt ivaretatt, akademisk kompetanse må til en stor grad ivaretas ved pålagt rotasjon til Rikshospitalet og Diakonhjemmet Sykehus.

Utdanningsplanen skal løpende evalueres og være på agendaen i utdanningsutvalgets møter.
Planen vil bli revidert ved behov.