Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.

Kartlegging av pasientskader

I pasientsikkerhetsprogrammet undersøker alle landets helseforetak forekomst av pasientskader i Norge. Hensikten med målingene er å skape et grunnlag for forbedring over tid.

Et av hovedmålene i kampanjen er å redusere pasientskader. For å vite hvor mange pasienter som skades, undersøker alle helseforetak i Norge pasientjournaler for å avdekke pasientskader.

Helseforetakene benytter samme, standardiserte prosedyre for strukturert journalundersøkelse: Global Trigger Tool (GTT). GTT er en internasjonalt anerkjent prosedyre som ser etter kriterier for pasientskade i et tilfeldig utvalg pasientjournaler.

Alle helseforetakene har minst ett GTT-team på foretaksnivå. Vestre Viken har 8 GTT team på fordelt de fire sykehusene. Prosedyren er ikke tilstrekkelig presis for å kunne sammenligne resultater mellom helseforetak. Den er likevel konsistent nok til at den kan brukes til å måle helseforetakenes forbedring av antall pasientskader over tid.

Merk: Ved journalundersøkelse med GTT skiller man ikke mellom pasientskader som oppstår på grunn av feil, og de som oppstår på grunn av høy risiko forbundet med behandlingen og som dermed ikke kunne vært unngått.

240 journaler undersøkes hvert år. Av pasientskader som avdekkes skiller vi mellom skader som er oppstått i Vestre Viken, og skader som er oppstått eksternt (andre sykehus og primærhelsetjenesten).

Alvorlighetsgrad (skala fra E – I) 2015 2016 2017 2018
Kategori 
Oppstått i Vestre Viken
Oppstått eksternt
Oppstått i Vestre Viken
Oppstått eksternt
Oppstått i Vestre Viken
Oppstått eksternt
Oppstått i Vestre Viken
Oppstått eksternt
E - forbigående skader som krevde behandling
14
2 14 2

15

​5 ​8 ​4
F - forbigående skader som
førte til forlenget sykehusopphold
28 11 29 6 25 ​3 ​23 ​8
G - langvarig skade som førte til varige mèn ​0 ​0 ​2 0​ ​0 ​0 ​1 ​0
H - skade hvor livreddende
behandlingstiltak var nødvendig
0 0 0 0 ​0 1 0 0
I - skader som var så alvorlige at pasientene døde 0 ​0 0 0 ​0 0 0 0
​Antall skader 42 ​13 ​45 8 ​40 ​9 32 ​12

 

Skader oppstått i Vestre Viken 2015  2016 2017 2018
Allergisk 2 0 0 1
Blødning 0 1 1 ​4
Fallskade 3 ​0 ​0 2
​Fraktur 0​ 0​ 0​ 0​
Urinveisinfeksjon 4 4 3 2
​CVK-infeksjon ​0 ​0 ​0 ​0
Nedre luftveisinfeksjon 0 3 1 1
Postoperativ sårinfeksjon 7 7 2 2
Respiratorassistert pneumoni ​1 ​1 ​0 0
Annen infeksjon 3 2 3 6
Reoperasjon 2 1 1 2
Postoperativ blødning / hematom  2 5 2 0
Postoperativ respiratorisk komplikasjon ​1 0 ​0 0
Organskade ​1 ​0 1 1
​Forveksling ved operasjon ​0 ​0 ​0 ​0
Annen kirurgisk komplikasjon 5 5 9 7
Legemiddelrelatert skade (ink. blod og iv væsketerapi) 9 12 11 12
​Medisinsk teknisk skade ​0 0​ ​0 0
Postpartum / obstetrisk skade 0 ​1 2 ​2
Trombose / emboli ​1 1 ​1 0
Trykksår 3 0 0 0
​Forverring av kronisk sykdom ​0 ​0 1 ​0
Øvrige skader (forsinket diagnose) 0 2 2 ​2

 

Prosent av innleggelser med pasientskade blant 240 undersøkte journaler:

  • 2015: 14,6 %
  • 2016: 17,0 %
  • 2017: 16,6 %
  • 2018: 13,3 %
Sist oppdatert 11.11.2019