Slik håndterer vi uønskede hendelser

Uønskede hendelser blir registrert i vårt avvikssystem og saksbehandlet av nærmeste leder. Håndtering av alvorlige hendelser og nestenuhell blir kvalitetssikret i både avdelingens og klinikkens kvalitetsutvalg. I tillegg følger Sentralt pasientsikkerhetsutvalg opp alvorlige og potensielt alvorlige pasienthendelser, primært for å sikre at eventuell læringseffekt utnyttes, også på tvers av enheter og avdelinger. Sentralt kvalitetsutvalg følger dessuten med på at kvaliteten på saksbehandlingen er god nok og gir veiledning ved behov.

Generelt om meldings- og varslingsplikter

Helseforetakene skal straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn, avdeling for varsler og operativt tilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

Definisjon av betydelig pasientskade:

• hendelser som førte til død
• hendelser der livreddende behandlingstiltak var nødvendig
• hendelser som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn to uker
• hendelser som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv-, overvåknings- eller akuttavdeling
• hendelser som førte til forlenget sykehusopphold
• hendelser som førte til behov for ekstra behandling, rehabilitering eller lignende.
• hendelser som medførte annen fysisk eller psykisk skade som vurderes som betydelig.

De samme kriteriene legges til grunn for hendelser som kunne ha ført til betydelig skade.

Uønskede hendelser 2021

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede hendelser 2020

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede hendelser 2019

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede hendelser 2018

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede hendelser 2017

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede hendelser 2016

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede hendelser 2015

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade og som er meldepliktig til Nasjonalt Kunnskapssenter (§3-3). F.eks. fall med bruddskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade, men hvor hendelsen likevel er meldepliktig til Nasjonalt kunnskapssenter. F.eks. gitt feil legemiddel uten konsekvens for pasienten.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)