Endring av benevning og referansegrenser på hjertesviktmarkørene BNP og NTproBNP

Endringen i Vestre Viken skjer den 31. oktober 2017.

Overgangen til ng/L skjer på bakgrunn av at det er denne måten man gir ut resultatene på i Skandinavia ellers, engelskspråklig litteratur og i europeiske anbefalinger fra European Society of Cardiology.

Samtidig blir det også en endring i referanseområder. Fram til nå har vi brukt beslutningsgrensen som referansegrense, men denne vil nå endres til aldersjusterte referansegrenser (se under). Kort info om beslutningsgrenser vil komme som en automatisk kommentar sammen med resultatet.

BNP analyseres ved Drammen- og Kongsberg sykehus, mens NT-proBNP analyseres på Bærum- og Ringerike sykehus. Den vil om kort tid også bli tilgjengelig i Drammen.

I de aller fleste tilfeller anbefales alle å rekvirere den varianten man har vært vant til å rekvirere fra tidligere, både i primærhelsetjenesten og på sykehus.

Generelt om BNP og NT-proBNP

Peptidhormonet BNP (B-type natriuretisk peptid) produseres hovedsakelig i kardiomyocytter, både i atriene og ventriklene, ved spalting av proBNP til BNP og det biologisk inaktive NT-proBNP. Natriuretiske peptider, både ANP (atrialt natriuretisk peptid) og BNP, virker perifert gjennom økt diurese og natriurese, vasodilatasjon og hemming av renin-angiotensin-aldosteronsystemet og det sympatiske nervesystemet.

Frigjøringen av natriuretiske peptider reguleres av graden av myokardialt veggstrekk. Ved økt intrakardialt trykk og/eller volum øker sekresjonen av ANP og BNP og de N-terminale delene av deres prohormoner

Måling av BNP og NT-proBNP har vist seg nyttig i diagnostikk og oppfølging av hjertesvikt, men de er ikke direkte sammenlignbare.

• BNP er den biologisk aktive metabolitten, har halveringstid på ca 20min, og brytes i liten grad ned i nyrene. Den har relativt kort holdbarhet in vitro.

• NT-proBNP er biologisk inaktiv og skilles for det meste ut i nyrene. Halveringstiden er 1-2timer. Den foreligger i høyere nivå enn BNP i plasma og er i stor grad påvirket av nyrefunksjonen sammenlignet med BNP. Den har bedre holdbarhet in vitro.

Ved hjertesvikt har det vist seg at det blir store mengder proBNP i plasma, og ved måling av BNP og NT-proBNP medbestemmes denne i forskjellig grad. Også forskjellige degraderingsprodukter kan medbestemmes. Fra person til person foregår det forskjellig grad av glykosylering av alle de nevnte metabolittene, og deteksjonen av disse er også varierende. Det forventes å komme forbedringer av målemetodene i årene fremover, slik at de måler kun det de er ment å måle, men foreløpig er det mange potensielle kilder til usikre resultater.

I tillegg stiger nivåene av BNP og NT-proBNP av andre årsaker enn hjertesvikt (se tabell fra ECS guideline under). Markørene må alltid vurderes sammen med andre funn og symptomer.

Referanseområder og beslutningsgrenser

Måling av BNP og NT-proBNP er av særlig verdi for å kunne utelukke hjertesvikt. Ved denne indikasjonen er de anbefalte beslutningsgrensene satt lavt for å gi høy sensitivitet og dermed høy prediktiv verdi av en negativ test:

Beslutningsgrenser:

BNP:

• 35 ng/L (tidl 10 pmol/L): Anbefalt grense for å utelukke hjertesvikt hos pasienter med ikke-akutte symptomer
•  100 ng/L (tidl 29 pmol/L): Anbefalt grense for å utelukke hjertesvikt hos pasienter med akutt dyspné eller symptomforverrelse. 

NT-proBNP:

• 125 ng/L (tidl 15 pmol/L): Anbefalt grense for å utelukke hjertesvikt hos pasienter med ikke-akutte symptomer
•  300 ng/L (tidl 35 pmol/L): Anbefalt grense for å utelukke hjertesvikt hos pasienter med akutt dyspné eller symptomforverrelse. 

Referanseverdier:

BNP:

1. Keyzer, J., Hoffmann, J., Ringoir, L., et al. (2014). Age- and gender-specific brain natriuretic peptide (BNP) reference ranges in primary care. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 52(9), pp. 1341-1346

2. Egne data fra primærhelsetjenesten 

NT-ProBNP:

Kilde: Roche Diagnostics, leverandørdokumentasjon

Entresto

Entresto er et relativt nytt medikament som blant annet har effekt på hjertesvikt ved å hemme nedbrytningen av BNP. Dermed vil man måle økning i denne uten at det er økende hjertesvikt. NT-proBNP påvirkes ikke, og denne vil normalt synke ved slik behandling. Dette er imidlertid en forenkling av et komplisert bilde av behandlingseffekter og informasjon fra markørene, og det er foreløpig ingen klar anbefaling for hvordan man skal følge disse pasientene med BNP og/eller NT-proBNP. Flere artikler antyder at man bør følge begge for å skaffe seg erfaring. Enkelte foreslår en ratio mellom dem.

Referanseverdier for barn

BNP og NT-proBNP brukes også hos barn med hjertesvikt. Som hos voksne er det også aldersforskjeller her. Friske nyfødte kan normalt ha svært høye verdier de første dagene, men det faller raskt til lavere nivåer i løpet 1-2uker.

BNP:

Canadian Laboratory Initiative on Pediatric Reference Interval Database (CALIPER): pediatric reference intervals for an integrated clinical chemistry and immunoassay analyzer, Abbott ARCHITECT ci8200. Chan MK et al
Clinical biochemistry Clinical biochemistry., 2009, Vol.42(9), p.885-891

NT-proBNP:

1. NT-Pro-B-type Natriuretic Peptide in Infants and Children: Reference Values Based on Combined Data from Four Studies Amiram Nir Pediatric Cardiology January 2009, 30:3
2. OUS

ESC Guidelines:

Causes of elevated concentration of natriuretic peptides

Mvh.

Avdeling for laboratoriemedisin

seksjon Medisinsk biokjemi v/

Bess Frøyshov
Avdelingsoverlege

Trine Lauritzen
Overlege

Kilder:

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200

Nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi

Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics Sixth Edition, 2017

New issues on measurement of B-type natriuretic peptides. 
Clerico A et al. Clin Chem Lab Med. (2017)

Omregningsfaktorene er:

BNP: pmol/L=ng/L x 0,289
ng/L=pmol/L x 3,460

NT-proBNP: pmol/L=ng/L x 0,118
ng/L=pmol/L x 8,457