Vi tilrår at du alltid nyttar siste versjon av nettlesaren din.

Uønskede hendelser

Vestre Viken ønsker å ha en åpenhet knyttet til uønskede hendelser. Ansatte oppfordres til å registrere faktiske hendelser og nestenuhell, slik at vi kan lære av dem og iverksette forbedringstiltak.

Uønskede hendelser blir registrert i vårt avvikssystem og saksbehandlet av nærmeste leder. Håndtering av alvorlige hendelser og nestenuhell blir kvalitetssikret i både avdelingens og klinikkens kvalitetsutvalg. I tillegg følger Sentralt pasientsikkerhetsutvalg opp alvorlige og potensielt alvorlige pasienthendelser, primært for å sikre at eventuell læringseffekt utnyttes, også på tvers av enheter og avdelinger. Sentralt kvalitetsutvalg følger dessuten med på at kvaliteten på saksbehandlingen er god nok og gir veiledning ved behov.

Helseforetakene skal straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn, avdeling for varsler og operativt tilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

Definisjon av betydelig pasientskade:

  • hendelser som førte til død
  • hendelser der livreddende behandlingstiltak var nødvendig
  • hendelser som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn to uker
  • hendelser som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv-, overvåknings- eller akuttavdeling
  • hendelser som førte til forlenget sykehusopphold
  • hendelser som førte til behov for ekstra behandling, rehabilitering eller lignende.
  • hendelser som medførte annen fysisk eller psykisk skade som vurderes som betydelig.

De samme kriteriene legges til grunn for hendelser som kunne ha ført til betydelig skade.

Stopediagram med oversikt over uønskede hendelser i 2021.
 

  • Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
  • Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
  • Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede pasienthendelser i 2021
Pasienthendelser​1. tertial​2. tertial​3. tertial​Totalt
Pasientadministrasjon​1​113
Diagnostikk/utredning13​5321
​Behandling og pleie​15​143160
Fall og uhell6​9823
​Dokumentasjon / informasjon​0​21​3
​Infeksjon​8​36​17
Legemidler​3​104
​Medisinsk utstyr0​01​1
Pasientadferd​181113​42
​Total644664174

Stopediagram med oversikt over uønskede hendelser i 2020.
 

  • Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
  • Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
  • Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede pasienthendelser i 2020
Pasienthendelser​1. tertial​2. tertial​3. tertial​Totalt
Pasientadministrasjon​0​011
Diagnostikk/utredning8​2818
​Behandling og pleie​19​141346
Fall og uhell6​9419
​Dokumentasjon / informasjon​0​02​2
​Infeksjon​3​30​6
Legemidler​0​639
​Medisinsk utstyr0​00​0
Pasientadferd​12239​44
​Total48​5740​145

Stopediagram med oversikt over uønskede hendelser i 2019.
 

  • Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
  • Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
  • Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede pasienthendelser i 2019
Pasienthendelser​ 1. tertial​ 2. tertial​ 3. tertial​ Totalt
Pasientadministrasjon​1​21​4
Diagnostikk/utredning8​10725
​Behandling og pleie​24​203478
Fall og uhell14​111843
​Dokumentasjon / informasjon​1​12​4
​Infeksjon​3​66​15
Legemidler​3​216
​Medisinsk utstyr0​10​1
Pasientadferd​121619​47
​Total66​6988​223

Stopediagram med oversikt over uønskede hendelser.
  • Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
  • Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
  • Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede pasienthendelser i 2018
Pasienthendelser​ 1. tertial​ 2. tertial​ 3. tertial​ Totalt
Pasientadministrasjon​1​01​2
Diagnostikk/utredning4​6313
​Behandling og pleie​13​152250
Fall og uhell8​84​20
​Dokumentasjon / informasjon​0​11​2
​Infeksjon​1​76​14
Legemidler​2​002
​Medisinsk utstyr0​01​1
Pasientadferd​132012​45
​Total42​57​50​149

Stolpediagram som viser antall uønskede hendelser pr tertial i 2017.
  • Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
  • Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
  • Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede pasienthendelser i 2017
Pasienthendelser​ 1. tertial​ 2. tertial​ 3. tertial​ Totalt
Pasientadministrasjon​0​03​3
Diagnostikk/utredning6​5516
​Behandling og pleie​20​141145
Fall og uhell16​36​25
​Dokumentasjon / informasjon​0​10​1
​Infeksjon​6​05​11
Legemidler​2​114
​Medisinsk utstyr0​00​0
Pasientadferd​879​24
​Total58​31​40​129

Stolpediagram som viser antall uønskede hendelser pr tertial i 2016.
  • Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
  • Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
  • Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede pasienthendelser i 2016
Pasienthendelser​ 1. tertial​ 2. tertial​ 3. tertial​ Totalt
Pasientadministrasjon​0​00​0
Diagnostikk/utredning​4​54​13
​Behandling og pleie​18​1317​48
Fall og uhell​8​43​15
​Dokumentasjon / informasjon​0​00​0
​Infeksjon​2​11​4
Legemidler​1​13​5
​Medisinsk utstyr0​00​0
Pasientadferd​10​814​32
​Total​43​32​42​117

Stopediagram med oversikt over uønskede hendelser.
  • Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling
  • Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade og som er meldepliktig til Nasjonalt Kunnskapssenter (§3-3). F.eks. fall med bruddskade.
  • Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade, men hvor hendelsen likevel er meldepliktig til Nasjonalt kunnskapssenter. F.eks. gitt feil legemiddel uten konsekvens for pasienten.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uønskede pasienthendelser i 2015
Pasienthendelser​ 1. tertial​ 2. tertial​ 3. tertial​ Totalt
Diagnostikk/ behandling​​10​85​23
​Fall/andre skader​3​68​17
​Fødsel​2​01​3
​Kirurgi/anestesi/
intervensjon
​9​95​23
​Legemidler​4​03​7
​Pasientadferd​12​1516​43
​Administrasjon og samhandling​1​20​3
​Sykehusinfeksjon​3​03​6
​Utstyr​0​10​​1
​Total​44​4141​126
Sist oppdatert 29.11.2022