Dokumentasjon

Sammen med kolleger deltar du på en times internundervisning i regi av en fra forbedringsteamet for pårørendesamarbeid ved din enhet  sammen med en prosjektmedarbeider. Her får du en gjennomgang av aktuell prosedyre, hvordan du skal dokumentere samtaler og en repetisjon av hva samtalene inneholder. Her kan du laste ned en presentasjon som blir brukt i internundervisningen.

For å effektivisere og kvalitetssikre journalskrivingen er det utviklet fraser som kan legges inn i dokumentasjonssystemet DIPS. Frasene fungerer som en sjekkliste for hva samtaler om pårørendesamarbeid bør inneholde ut fra den nasjonale pårørendeveilederen. I tillegg har frasene titler som gjør det lettere å gjenfinne journalnotatene om pårørendesamarbeid i journalen.  

Frasene gir:

• Valg av dokumentype: Tverrfaglig notat.
• Dokumentbetegnelse: Tverrfaglig notat - basissamtale pasient
• Forslag til hva samtalene bør inneholde

Frasene, dokumenttype og doumentbetegnelse gjør det lettere å gjenfinne journalnotatene om pårørendesamarbeid i journalen.

• Du blir tildelt kompetanseplan Systematisk pårørendesamarbeid, grunnkurs
• Du gjennomfører e-læringskurset Systematisk pårørendesamarbeid(20-25 min)
• Du gjør deg kjent på nettsiden Veiviser: spesielt om de tre samtalene i Samtaleguiden.
• Du deltar på internundervisning
• Du deltar på helsefaglig simulering med VR-briller
• Du gjennomfører:
  
  • Samtale med pasient
  • Samtale med pårørende
  • Samtale med pasient og pårørende

Dokumentasjon om pårørendeinvolvering skal føres inn i pasientens journal, med unntak av når pårørende selv er pasient. Helsepersonell skal journalføre opplysninger om hvem som er pasientens nærmeste pårørende og hvordan vedkommende om nødvendig kan kontaktes. Hvis pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som medvirker på vegne av pasienten. Kontakt med pårørende dokumenteres også når tilbud om samtale avslås av pårørende. 

Formålet med journalføringen er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for pårørendeinvolvering blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Målet med journalføring er også å tilrettelegge for at tilsynsmyndigheter og andre relevante gis instanser innsyn i helsehjelpen som er gitt.

På linken under finner du mer inngående informasjon om journalføring.

Dokumentasjonsplikt - Helsedirektoratet 

Journalfør opplysninger om og fra pårørende - Helsedirektoratet, Journalfør oppl